断酒のための心理療法：CBTなどのアプローチはどう助けるのか
短い答え： 断酒のための心理療法は、洞察だけでなく具体的な道具をくれます。渇望、感情、そして飲酒を駆り立てていたパターンを扱う道具です。もっとも研究されているのはCBTですが、効くアプローチはそれだけではありません。
寝椅子に横たわって子ども時代の話をしながら、たいして何も変わらない——そんな心理療法の姿もあります。ここで話しているのはそれではありません。
回復を本当に支える心理療法は、技術に根ざし、実際的で、脳の働き方に基づいています。過去を理解することより、いま現在それをどう扱うかを変えることに重きが置かれます。
なぜ心理療法が断酒で違いを生むのか
断酒には、飲むのをやめること以上のものが要ります。そもそも飲むことを必要に感じさせていた考え、感情の反応、行動のパターンを変えることが要ります。
それをひとりで改装しようとするには、大きすぎます。
心理療法は、その作業のための構造ある場を用意します。自分の癖については持ちようのない視点を差し出せる訓練を受けた人と、再飲酒を駆り立てる具体的なしくみに効く道具とともに。
ここには専門的な治療の確立した二つの分野があり、どちらも存在することを知っておく価値があります。行動療法と薬物療法はほぼ同等に有効であることが示されており、組み合わせたり、その人に合わせて調整したりして結果を良くすることができます。専門家が導く治療と並行して、当事者同士の支え合いのグループから恩恵を受ける人も多くいます。
認知行動療法（CBT）
CBTは、アルコール使用障害に対してもっとも広く知られた心理療法のアプローチです。正直に付け加えておく価値があるのは、根拠のある個々の行動的アプローチはほぼ同等に有効だということです。つまり「もっとも研究されている」は「もっとも優れている」と同じではありません。CBTの強みは、その技術が具体的で、他の場面にも持ち運べて、飲酒の前に来る考えや状況をまっすぐねらっていることです。
CBTの中核にある考えは、思考、感情、行動が循環でつながっているというものです。自動的な思考（「一杯なしではこれに耐えられない」）が感情（不安、渇望）を生み、それが行動（飲酒）を駆り立てます。CBTは、その自動的な思考を調べ、問い直すことで、循環を断ち切る方法を教えます。
NIAAA自身の説明もこれとよく一致します。CBTは、大量飲酒につながる考え、感情、状況、行動、ストレス要因——「引き金」や「手がかり」——を見つけ、扱うことに焦点を当てます。役に立たない思考の流れを変え、それらの引き金に対処する技術を育てることが目的です。
実際には、こういうことになります。
- 引き金を見つける — 飲みたい衝動の前に確実に来る状況、人、場所、内側の状態
- 自動的な思考に気づく — そうした状況で浮かぶ、即座の、しばしば無意識の思い込み
- 認知のゆがみを問い直す — 破局視、白か黒かの思考、感情による決めつけ
- 対処の手立てを育てる — 引き金が来たときの、飲酒に代わる具体的な行動
CBTはたいてい短期（8〜20回）で、構造があり、目標に焦点を当てます。その技術は持ち運べます。療法が終わっても、あなたと一緒に来てくれます。
弁証法的行動療法（DBT）
DBTはもともと、感情の調整が非常に難しい人のために作られ、依存症治療でも使われています。ただしアルコール使用障害に限った根拠の蓄積は、CBTより薄いのが実情です。感情の洪水、激しい怒り、苦痛に耐えられなさが断酒中の経験の大きな部分を占めるなら、その技術の領域はとりわけ役に立つかもしれません。
DBTには四つの中核となる技術領域があります。
- マインドフルネス — 判断を交えずに、いまこの瞬間に気づく
- 苦痛耐性 — 危機の瞬間を、事態を悪くせずに通り抜ける
- 感情調整 — 強い感情の状態を理解し、扱う
- 対人関係の有効性 — 回復と自分の尊厳を守る形で人間関係を渡る
DBTは標準的なCBTより集中的なことが多く、個人面接に加えて技術訓練のグループを伴うこともあります。
動機づけ面接（MI）
これのNIAAAの根拠リストにおける正式版が動機づけ強化療法です。短い期間で行われ、飲酒を変えるための動機を自分自身で育て、具体的な計画を立て、それを守り抜く技術と自信を身につける手助けをします。動機づけ面接は、そのもとになった会話のスタイルです。
これは、迷いが大きい回復の初期にとくに役立ちます。自分の一部はやめたいと思い、一部は確信が持てない、というときです。MIは、あなたを断酒へ議論で押しやるのではなく、変わりたい理由をあなた自身の言葉にする手助けをします。説得しているのは、あなたです。
依存症の訓練を受けたセラピストの多くは、MIの技法をより広いアプローチに組み込んでいます。
アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）
ACT（頭文字ではなく、一語として発音します）は、つらい思考や感情に対して別のやり方をとります。それらを問い直すのではなく、受け入れながら、自分の価値に沿った行動に踏み出すことに焦点を当てます。これはNIAAAが挙げている一群に属します。いまこの瞬間の経験への気づきと受け入れを高める、アクセプタンス系・マインドフルネス系の介入です。
回復においてACTは、CBTの「思考を問い直す」やり方をもどかしく感じる人にとくに役立ちます。渇望と言い争うのではなく、ACTはそれを距離を置いて眺め、自分にとって大切なものに基づいて応じ方を選ぶよう促します。
トラウマに焦点を当てた療法
トラウマはこの領域ではよく見られ、付随的なものではありません。アルコール使用障害のある人のうち、全体でおよそ15％から30％がPTSDを併存しており、軍人と退役軍人では50％から60％にのぼります。そしてこの二つの状態は互いを悪化させ得ます。だからこそ、両方を治療するにはていねいな評価が大切なのです。
トラウマ焦点化CBT、EMDR（眼球運動による脱感作と再処理法）、そして身体からのアプローチが、この交わりのところで使われます。トラウマがあなたの物語の一部なら、飲酒だけを切り離して扱う人ではなく、ここを専門に扱うセラピストを探してください。
薬物療法という選択肢もあります
心理療法は根拠のある二つの道のひとつで、もう一方は日常的に見落とされています。アルコール使用障害の治療薬としてFDAが承認しているものが三つあり、どれも依存性はなく、処方に専門の訓練も必要ありません。
- ナルトレキソンは、飲酒の報酬効果にかかわるオピオイド受容体を遮断します。毎日の錠剤か、月1回の注射があり、まだ飲んでいる状態からでも始められます。
- アカンプロサートはグルタミン酸系に作用し、脳が断酒に適応する過程で現れる不安、落ち着かなさ、不快感、不眠をやわらげます。断酒が始まってから開始します。
- ジスルフィラムは働き方が違い、アルコールの代謝を妨げることで、飲むと紅潮、頭痛、吐き気が起こるようにします。
これらは著しく使われていません。2021年のある分析では、過去1年にアルコール使用障害のあった成人のうち、処方されたのはわずか1.6％でした。セラピストが薬の話を出さないなら、自分から医師に持ちかけるのは理にかなったことです。
合うセラピストを見つける
すべてのセラピストが依存症の訓練を受けているわけではありません。断酒の支えを探すときは、次のことを具体的に尋ねてください。
- アルコール使用障害や依存症を扱った経験
- 物質使用に対する動機づけ面接やCBTへの習熟
- 併存する精神疾患への向き合い方
SAMHSAのNational Helpline（1-800-662-4357）は無料・秘密厳守で、年365日24時間、英語とスペイン語で対応し、地域の治療施設、支え合いのグループ、地域団体につないでくれます。NIAAAはまた、遠隔診療も含めて根拠に基づくケアを提供する提供者を探せるAlcohol Treatment Navigatorを運営しています。
連絡するのに危機的な状態である必要はありません。うまくやれていると感じるときでも、早い段階で心理療法に投資することは、断酒に対して見返りのもっとも大きい行動のひとつです。無料のアルコール依存度チェックは、ブラウザ上で標準的なAUDIT型のスクリーニングを実施します。最初の受診に持っていける目安が手に入ります。
心理療法と、回復の残りの部分
心理療法は、より広い取り組みの一部としてもっともよく働きます。仲間の支え、薬物療法、自分のパターンへの気づきを保つRebuildのような断酒記録、そして回復のその他の実際的な道具と一緒に。
ひとつの介入だけで完結するものはありません。それでも心理療法は、他のほとんどが与えられないものを差し出します。その1時間、あなたが変わるのを助けることだけに集中する、訓練を受けた一人の人間です。
それには大きな価値があります。
よくある質問
CBTはアルコール使用障害に効きますか？
はい。アルコール使用障害に対する、根拠のある行動療法としてNIAAAが挙げるリストに、動機づけ強化療法、アクセプタンス系・マインドフルネス系の介入、随伴性マネジメント、夫婦・家族カウンセリングとともに載っています。どれもほぼ同等に有効だと説明されています。つまりCBTは効きますが、突出して優れているわけではありません。もし自分に合わなくても、それはよい知らせです。
断酒のための心理療法はどのくらいかかりますか？
アプローチと人によって異なります。CBTは12〜20回で組まれることが多いものの、もっと長く続ける人も大勢います。回復の初期を通してセラピストと組み、時間をかけて頻度を減らしていく人もいれば、短く焦点を絞って関わる人もいます。期間よりも、続けることのほうが大切です。
心理療法と12ステップのプログラムを同時にやってもいいですか？
もちろんです。この組み合わせはよく支持されています。あるシステマティックレビューでは、臨床的に提供される12ステップ促進療法とAAの併用が、飲酒量の削減、断酒の後押し、アルコール関連の悪影響の低減において、12か月時点で認知行動療法や動機づけ強化療法と同程度に有効でありうると示されました。世俗的な選択肢——SMART Recovery、LifeRing、Women for Sobriety——も、断酒を目標とする人にとっては同程度の効果があると見られており、どのグループを選ぶかより、積極的に関わることのほうが大切です。
心理療法の費用が払えない場合は？
SAMHSAのヘルプライン（1-800-662-4357）が地域の資源を教えてくれます。保険がない、あるいは保障が足りない場合は、州の担当窓口の州営プログラムや、収入に応じた料金体系の施設、MedicareやMedicaidを受け付ける施設につないでくれます。地域の精神保健センターは収入に応じたサービスを提供していることが多く、経済的に苦しい人に低い料金を設けているセラピストも少なくありません。尋ねてみる価値があります。もうひとつ知っておく価値があるのは、軽度のアルコール使用障害と、軽度から中等度の不安やうつは、プライマリケアで治療できることが多いということです。専門の心理療法より、手が届きやすいかもしれません。